陳建富診所肝病中心『路標行駛策略』Roadmap Strategy
2010年B型肝炎治療的新準則
陳建富醫師著
B型肝炎病毒每天都會有相當多的基因突變而產生不同的基因型病毒進而產生對藥物的抗藥性這種性質較做基因型抗藥（genetypic resistance）。每種不同的基因型病毒對藥物有不同的反應，所以每個B型肝炎病人接受抗病毒治療反應不會一樣。有的病人很快就能得到相當好的療效然而也又很多人反應不良。譬如有病人不到半年就能將E抗原（HBeAg）消除，也有些人抗病毒用藥吃了兩年也不會消失。
不適切的治療會導致不良的後果譬如抗藥性的產生也浪費龐大的資源。尤其是現在抗病毒用藥容易取得而治療者的良莠不齊，即使是大型醫學中心的專科醫師也常不熟悉於治療。B型肝炎治療最重要的是要得到療效。然而什麼叫做良好的療效，這幾年國際學會討論的很多。這包括肝炎指數ALT的下降、E抗原（HBeAg）的消失、病毒量HBVDNA的下降或消失、纖維化退轉、併發症的減少、以及表面抗原（HBsAg）的消失。
對於治療中的監控從2006年開始有龐大的資料出現所以各國權威在英國倫敦國際學會中開始討論與整理甚麼指標是最重要的其結論就是HBVDNA的即時監控是最可靠的依據。所以，如何監控病人的治療就相當的重要。Keeffe等專家群提出了Roadmap Strategy「路標策略」。也就是說醫師在治療〝路上〞會遇到種種治療問題，這每個問題就需要不同的〝路標〞來指導醫師用藥調整的參考〝改道或直行〞。
很多患者經轉介進入我們診所肝病中心治療，有很多都已在各大醫院接受抗病毒治療，可是卻沒有DNA報告，醫師僅僅用ALT(GPT)當指標認為沒有下降就是抗藥性；或是ALT正常後或E抗原消失就提早停藥(E抗原消失後還需延長治療至少6到12個月)（請參考本人前著文章），造成後續治療的困難。
從Roadmap Strategy「路標策略」我們知道治療專家需要熟悉這些〝路標〞才有辦法以最經濟、最安全的方式「達到治療的目標」。否則患者會花了大筆的錢與時間也無法達到目的地甚至產生出不必要的抗藥性與問題。從轉介至我們中心的患者即可看出很多醫師治療是〝看錯路標〞甚至是〝不看路標的〞。
陳建富內科診所肝病中心整理了APASL(亞太)、AASLD(美國)、EASL(歐洲)這三大國際醫學會建議的『路標行駛策略』。
治療前一定要有HBVDNA病毒量報告初始報告Baseline HBVDNA level
治療第十二周監測HBVDNA病毒量。
來看看是否有效或失敗若是失敗教作原初治療失敗Primary treatment failure。病人若是有依照醫囑持續用藥病毒量下降小於十倍(小於1個log)就是沒有效。若病毒量下降大於10倍(大於1個log)就繼續用藥。
跟續文獻統計對於未來療效的評估預測最準確的就是第24周的病毒量檢測。所以患者治療24周時一定要監測病毒量HBVDNA。(the most accurate predictor of long term efficacy)
第24周的病毒量檢測可將病人分為完全反應（complete response）、部分反應（partial response）、與不足夠反應（inadequate response）
完全反應（complete response）：
完全反應（complete response）的定義是病毒量驗不到也就是陰檢出（病毒量小於60國際單位/毫升或300隻/毫升）(60 IU/mL or 300 copies/mL)。達到完全反應的患者反應好抗藥性的情況低，應繼續用藥，每半年監測一次病毒量。
部分反應（partial response）：
部分反應（partial response）的定義是病毒量小於2000國際單位或10000隻/毫升但大於60國際單位/毫升或300隻/毫升。這是中等反應，又依據服用藥物的不同分成三個族群：
易被病毒突破的抗病毒用藥(low genetic barrier):
如肝安能、emtricitabine、喜必福等
需要加入第二種沒有交互抗藥(cross-resistance)之藥物，如肝安能加肝適能，或肝安能加Tenofovir；而不能用干安能加喜必福，或肝安能加倍樂克
每三個月監測一次病毒量HBVDNA。
(也有文獻建議也可轉換不同更強的藥物)
附註: 有文獻將喜必福界定為中等（Medium genetic barrier）
不易被病毒突破的抗病毒用藥(high genetic barrier) :
如貝樂克、Tenofovir
三個月監測一次病毒量HBVDNA持續48周以上。
若48周可達到完全反應就繼續用藥；若還是不行就須考慮轉換療法。
藥效稍弱但不易產生抗藥之藥物(suboptimal potent with high genetic barrier):
如肝適能
三個月監測一次病毒量HBVDNA
持續48周考慮轉換療法。
因為肝適能要性較溫和速度較慢到24周有時還達不到預期的療效；但文獻對於長期使用肝適能因為不易產稱抗藥對於病毒有持續消除病毒的報告。所以可以等到48周後再決定是否轉換療法。
不足反應（inadequate response）：
不足反應（inadequate response）的定義是病毒量大於2000國際單位或10000隻/毫升。這反應是最差的。需要(shift)立即換更強效的藥或是(add-on)加入第二種用藥。且每三個月監測一次病毒量。很多文獻已知若病人的病毒量大於這個數量肝臟的組織會持續惡化而不是好轉而且病毒的抗藥機率也會升高。
病人若是纖維化明顯或是已有肝硬化則不管治療是甚麼反應即使是完全反應都必須每三個月監測一次病毒量。因為這些患者不容許有病毒的存在，只要有病毒的存在就有病情惡化的可能。
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